Voornaam (*):
Achternaam (*):
Adres (*):
Postcode (*):
Gemeente (*):
Provincie (*):
Geboortedatum:
Geslacht:
Mannelijk Vrouwelijk
Beroep:
Email (*):
Waar heb je Illywords gevonden?
Ik heb kennis genomen van de informatie die mij verstrekt werd over de verwerking van de persoonlijke gegevens (privacy) zoals bedoeld in art. 13 van wetgevend decreet nr. 196/03 (wet op de bescherming van de persoonlijke gegevens) en dus verklaar ik mij: akkoord / niet akkoord (schrappen wat niet past) met de verwerking van de gegevens die zijn verstrekt, binnen de modaliteiten en voor de doeleindendie voorzien zijn in punt 1 van de informatieverstrekking (ingaan op het verzoek om informatie).
Ik ga akkoord Ik ga niet akkoord
Ik verklaar mij bovendien akkoord / niet akkoord (schrappen wat niet past) dat illycaffè mij promotiemateriaal toezendt (punt 4 van de informatieverstrekking).